Atención y negligencia: bases
neurológicas, evaluación y trastornos
Qué es la
atención?. Esta pregunta básica no puede ser contestada con una definición
simple, ni relacionada a una sóla estructura anatómica, ni evaluada con un solo
test (van Zomeren y Brouwer, 1994). La fenomenología de la atención es muy
amplia, en esta presentación nos imitaremos a desarrollar la atención y su
relación con la conducta de heminegligencia. De toda
la información disponible en el medio externo e interno, sólo puede ser
procesada una pequeña fracción en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia
sobre la parte relevante se postulan mecanismos que además inhiban la intrusión
de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado atención
(Mesulam, 1985).
Según
Mesulam este proceso atencional es dividido en dos clases mayores, una atención
"tónica" responsable de la vigilancia y concentración, y una
atención "selectiva" que se ocupa de la dirección de la
atención.
La
primera ( atención "tónica") se relaciona en forma directa con
el ciclo sueño - vigilia y la formación reticulada del tronco cerebral, y su
alteración determina los síndromes confusionales y el coma. La
atención "selectiva" es la habilidad de dirigir el foco de la
vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración
de estos mecanismos determina la conducta de negligencia.
Tabla 1: Proceso Atencional
TIPO de atencion
|
funcion
|
Localizacion
|
Patología
|
1
tónica
|
Vigilancia
y concentración
|
Formación
Reticulada
|
Coma Estado Confusional
|
2
selectiva
|
Dirección
de la atención
|
Corteza
Cerebral
|
Negligencia
|
La
atención selectiva involucra 4 aspectos:
1. Aspecto sensorial: relacionado a los estímulos
presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo
(personal).
2. Aspecto motor: corresponde a la tendencia a
realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y
miembros.
3. Aspecto límbico: es la importancia afectiva y
motivacional que se le da a los estímulos.
4. Aspecto representacional: es la atención relacionada a la
imagen mental.
La negligencia
es una falla para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta
contralateral a la lesión cerebral. Esta falla está primariamente dirigida a
estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión
hemisférica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o
motores (Heilman y cols., 1993).
En base a
los diferentes aspectos involucrados en la atención selectiva en la conducta de
negligencia se pueden describir los siguientes síndromes:
1. Negligencia atencional o
negligencia sensorial
o Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial
o Extinción sensorial
o Negligencia espacial
o Negligencia personal
2. Negligencia intencional o
negligencia motora
o Hemiakinesia
o Extinción motora
o Impersistencia
3. Negligencia afectiva
4. Negligencia representacional
Heminegligencia
atencional o sensorial.
Un
individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en responder a un
estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral (Heilman y
col.1993). La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatención) hasta lo
dramático (negligencia).
En la
hemi-inatención el paciente no dirige espontáneamente su atención hacia el
hemiespacio alterado. La hemi-inatención puede ser visual, auditiva o táctil.
El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la
función sensorial elemental.
Extinción
sensorial a estímulos simultáneos:
La
extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión ante un estímulo
simultáneo bilateral constituye frecuentemente una modalidad mínima evolutiva
de la hemi-inatención. Esta es siempre multimodal (visual, táctil o auditiva).
Siempre debe descartarse el defecto sensorial primario dado que un mínimo
defecto puede dar una extinción pero siempre limitado a esa modalidad
sensorial.
Heminegligencia
espacial:
Se habla
de una heminegligencia espacial, cuando hay una falla para atender a un
estímulo en el espacio extracorporal, y toca además el conjunto de actividades
del paciente como el vestirse, la lectura, la escritura, etc.
La
heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el
observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto.
Una forma
simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome
objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el
lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988).
Diversos
test simples pueden permitir cuantificar esta alteración, como el test de
cancelación de letras, el test de bisección de líneas, y el análisis de los
dibujos a la orden y a la copia.
En el
test de bisección de líneas el paciente es colocado frente a una hoja con
líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Como
observamos en el ejemplo (fig. 1) los pacientes desplazan la marca hacia la
derecha de la línea. La negligencia es mayor en las líneas más largas.
Figura 1: Test de bisección de líneas en un paciente (LL)
con heminegligencia.
En los
test de cancelación (Mesulam, 1985) se coloca una hoja de papel con letras o
signos claves colocados randomizadamente entre otros no claves. El paciente
deberá marcar aquellos claves. Se estudiará el sitio de inicio, la dirección
del recorrido y los estímulos claves omitidos. Los sujetos diestros
habitualmente comienzan por el ángulo superior izquierdo de la hoja y la
recorren de izquierda a derecha (Allegri, 1998).
En los
dibujos espontáneos (ver fig. 2 y 3) y a la copia (ver fig. 4) se debe analizar
las características de los mismos, las omisiones, asimetrías, etc. En la figura
2 vemos como el paciente dibujó el círculo, la margarita y la casa a la derecha
de la hoja. A su vez en la margarita faltan los pétalos de la izquierda. La
casa está inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y además
del desórden constructivo, está abierta la parte izquierda de la figura.
Figura 2: Dibujo a la órden de un círculo, una margarita y
una casa en el paciente LL con heminegligencia y desórden visuoconstructivo.
La figura
3 es el dibujo a la órden de un reloj, el paciente colocó todos los números en
la mitad derecha del cuadrante, negligiendo la mitad izquierda, a pesar de que
el reloj está colocado a la derecha de la hoja. Aquí podemos ver como la
negligencia estaba centrada en el espacio correspondiente a la hoja para el
dibujo total, pero cuando el paciente se centró en el objeto, la negligencia se
relacionó a el.
Figura 3: Dibujo a la órden de un reloj (paciente LL).
En la
copia de la bicicleta (fig.4) directamente omitió la mitad izquierda de la
misma.
Figura 4: Copia de una bicicleta (paciente LL).
Heminegligencia
personal
La
heminegligencia personal ha sido también llamada hemisomatoagnosia. En esta el
comportamiento de heminegligencia está relacionado al propio cuerpo. Para
explorarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano el
alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión (Bisiach y col. 1986) .
La alteración puede determinar una idea delirante o aún un síndrome de
hemidespersonalización (Cummings, 1985; Allegri y col, 1996 ) como en el caso
de la aparición de un miembro supernumerario (reduplicación), o el adjudicar su
miembro a otra persona, etc. Esta conducta frecuentemente se acompaña de
anosognosia (negación de una enfermedad)
Negligencia
intencional o negligencia motora
Heminegligencia
intencional es utilizado como sinónimo de hemi-akinesia. Se trata de un retardo
en la iniciación de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede
simular una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor. Corresponde a una
dificultad de activar el comando motor.
Impersistencia
motora:
Consiste
en la imposibilidad de mantener una posición comandada por el examinador mas de
10 segundos.
Se trata
de un fenómeno que está ligado a un mecanismo de la atención dirigida necesaria
para mantener toda actividad motriz. Clinicamente puede manifestarse en los
miembros, o a nivel axial como en los párpados, a veces con una ligera
asimetría izquierda. Las lesiones son frecuentemente parietales derechas
(Allegri y col,1988) .
Negligencia
afectiva
La
conducta del paciente es como si no sucediera nada de importancia, a pesar de
tener su hemiplejía. Aún en algunos sujetos existe un rechazo o maltrato con el
hemicuerpo izquierdo.
Negligencia
representacional
La
negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de la imagen
mental . En 1978 Bisiach y Luzzatti reportaron dos pacientes que no sólo negligian
la mitad de su entorno sino que también fallaban en referir la mitad izquierda
de la imagen mental. Cuando a estos pacientes se le solicitaba que describieran
una escena familiar, la plaza del Duomo en Milán, ubicándose en la puerta de la
catedral, referían un gran número de edificios del lado derecho y escasos del
lado izquierdo. Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en el
lado opuesto de la catedral, describían un gran número del lado derecho (los
cuales no habían recordado cuando pensaban que estaban en la puerta de la
catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y sus colegas atribuyeron esto a
una falla en la generación o en el mantenimiento de la parte izquierda de la
imagen mental.
Para
evaluar la negligencia representacional, se le debe solicitar al paciente que
imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con este
síndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado
contralateral a la lesión.
Fisiopatología:
En las
conductas de heminegligencia, estudiaremos dos aspectos de la localización
lesional, la asimetría hemisférica y la topografía intrahemisférica.
Asimetría
Hemisférica:
La
heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho.
Cuando son evaluadas sistemáticamente se encuentran en el 31 al 46% de lesiones
derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelergues,
1963; Gainotti, 1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971., Weintraub y
Mesulam 1987)
Hecaen
(1962) revisando una larga serie de lesiones retrorolándicas, presentó 59
pacientes con negligencia, 51 tenían lesión derecha, 4 izquierdas y 4
bilaterales.
La
frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros
habla de una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva.
Mesulam
explica la asimetría izquierda/derecha por el hecho de que el hemisferio
derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo
esencialmente al derecho.
Hay
numerosas evidencias del rol del hemisferio derecho en la dirección de la
atención (Weintraub y col 1990). Heilman y col 1980 mostraron desincronización
del EEG en el hemisferio izquierdo después de estimulación del campo visual
contralateral, mientras que la desincronización del hemisferio derecho ocurre
con estimulación de cualquiera de los dos campos. En otro estudio estos autores
(1979) demostraron que estimulando la mano derecha se desincroniza el
hemisferio izquierdo y estimulando la mano izquierda se desincronizan ambos.
Reivich y col. (1983,1984) con Tomografía por emisión de positrones han
demostrado que el hemisferio izquierdo es activado por estímulo contralateral y
el derecho por estímulos bilaterales.
En
sujetos normales diestros existe una preferencia atencional / intencional por
el hemiespacio izquierdo (Allegri y col., 1998).
Localización
intrahemisférica:
La
conducta de heminegligencia es más frecuentemente asociada a lesiones parietal
inferior (LPI) la cual incluye las áreas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach y col
1979, Heilman y col 1983, Vallar y col 1986) pero también puede aparecer por
lesión frontal (Heilman y col 1972), lenticular (Heir y col 1977) y talámica
(Watson y col 1979)
Según
Mesulam, 1980, los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados por una
perturbación que sobreviene a nivel de una red que hace intervenir la corteza
parietal posterior (representación sensorial interna), la corteza límbica y
cingular (valencia de motivación), la corteza frontal (coordinación de los programas
motores de exploración) y la formación reticulada. La lesión de alguna de estas
tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de
heminegligencia, cuyos rasgos clínicos reflejaran la especialización anatómica.
Pronóstico:
Los
estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre
los 8 a 12 meses posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de
los casos persiste el síndrome. (Colombo y col, 1982)
Tratamiento:
Con
respecto al enfoque terapéutico es importante la estimulación cognitiva de
estospacientes (Diller y col 1977). Se ha hablado del posible uso de
sustancias dopaminérgicas en el tratamiento del síndrome de negligencia debido
en que en animales se ha mostrado una interrupción de la vía nigroestriatal
contralateral (Feeney y col 1979, Marshall, 1979, Corwin y col, 1986; Fleet y
col., 1987)
http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-3.html
