ATENCION

Atención y negligencia: bases neurológicas, evaluación y trastornos

Qué es la atención?. Esta pregunta básica no puede ser contestada con una definición simple, ni relacionada a una sóla estructura anatómica, ni evaluada con un solo test (van Zomeren y Brouwer, 1994). La fenomenología de la atención es muy amplia, en esta presentación nos  imitaremos a desarrollar la atención y su relación con la conducta de heminegligencia. De toda la información disponible en el medio externo e interno, sólo puede ser procesada una pequeña fracción en un tiempo dado. Para enfocar la conciencia sobre la parte relevante se postulan mecanismos que además inhiban la intrusión de estímulos distractores. Este conjunto de procesos neurológicos es llamado atención (Mesulam, 1985).

Según Mesulam este proceso atencional es dividido en dos clases mayores, una atención "tónica" responsable de la vigilancia y concentración, y una atención "selectiva" que se ocupa de la dirección de la atención.

La primera ( atención "tónica") se relaciona en forma directa con el ciclo sueño - vigilia y la formación reticulada del tronco cerebral, y su alteración determina los síndromes confusionales y el coma. La atención "selectiva" es la habilidad de dirigir el foco de la vigilancia hacia los aspectos relevantes del espacio sensorial. La alteración de estos mecanismos determina la conducta de negligencia.

Tabla 1: Proceso Atencional

TIPO de atencion	funcion	Localizacion	Patología
1 tónica	Vigilancia y concentración	Formación Reticulada	Coma Estado Confusional
2 selectiva	Dirección de la atención	Corteza Cerebral	Negligencia

La atención selectiva involucra 4 aspectos:

1.      Aspecto sensorial: relacionado a los estímulos presentes en el espacio externo (extracorporal), o referido al propio cuerpo (personal).

2.      Aspecto motor: corresponde a la tendencia a realizar movimientos exploratorios y de búsqueda con la cabeza, ojos y miembros.

3.      Aspecto límbico: es la importancia afectiva y motivacional que se le da a los estímulos.

4.      Aspecto representacional: es la atención relacionada a la imagen mental.

La negligencia es una falla para orientarse, actuar o responder a un estímulo que se presenta contralateral a la lesión cerebral. Esta falla está primariamente dirigida a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica y la misma no es debida a trastornos elementales sensoriales o motores (Heilman y cols., 1993).

En base a los diferentes aspectos involucrados en la atención selectiva en la conducta de negligencia se pueden describir los siguientes síndromes:

1.      Negligencia atencional o negligencia sensorial

o    Heminegligencia o hemi-inatención sensorial

o    Extinción sensorial

o    Negligencia espacial

o    Negligencia personal

2.      Negligencia intencional o negligencia motora

o    Hemiakinesia

o    Extinción motora

o    Impersistencia

3.      Negligencia afectiva

4.      Negligencia representacional

Heminegligencia atencional o sensorial.

Un individuo con conducta de heminegligencia tiene dificultad en responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral (Heilman y col.1993). La severidad del mismo puede ir desde lo sutil (inatención) hasta lo dramático (negligencia).

En la hemi-inatención el paciente no dirige espontáneamente su atención hacia el hemiespacio alterado. La hemi-inatención puede ser visual, auditiva o táctil. El diagnóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental.

Extinción sensorial a estímulos simultáneos:

La extinción sensorial del estímulo contralateral a la lesión ante un estímulo simultáneo bilateral constituye frecuentemente una modalidad mínima evolutiva de la hemi-inatención. Esta es siempre multimodal (visual, táctil o auditiva). Siempre debe descartarse el defecto sensorial primario dado que un mínimo defecto puede dar una extinción pero siempre limitado a esa modalidad sensorial.

Heminegligencia espacial:

Se habla de una heminegligencia espacial, cuando hay una falla para atender a un estímulo en el espacio extracorporal, y toca además el conjunto de actividades del paciente como el vestirse, la lectura, la escritura, etc.

La heminegligencia espacial puede centrarse en tres marcos de referencia: el observador (ojos, cabeza o cuerpo), el medio externo o el objeto.

Una forma simple de ponerla de manifiesto es solicitarle al sujeto que señale o tome objetos colocados en una mesa. Estos pacientes omiten todo lo colocado en el lado izquierdo (Bisiach y Vallar, 1988).

Diversos test simples pueden permitir cuantificar esta alteración, como el test de cancelación de letras, el test de bisección de líneas, y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia.

En el test de bisección de líneas el paciente es colocado frente a una hoja con líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Como observamos en el ejemplo (fig. 1) los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la línea. La negligencia es mayor en las líneas más largas. 

Figura 1: Test de bisección de líneas en un paciente (LL) con heminegligencia.

En los test de cancelación (Mesulam, 1985) se coloca una hoja de papel con letras o signos claves colocados randomizadamente entre otros no claves. El paciente deberá marcar aquellos claves. Se estudiará el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos claves omitidos. Los sujetos diestros habitualmente comienzan por el ángulo superior izquierdo de la hoja y la recorren de izquierda a derecha (Allegri, 1998).

En los dibujos espontáneos (ver fig. 2 y 3) y a la copia (ver fig. 4) se debe analizar las características de los mismos, las omisiones, asimetrías, etc. En la figura 2 vemos como el paciente dibujó el círculo, la margarita y la casa a la derecha de la hoja. A su vez en la margarita faltan los pétalos de la izquierda. La casa está inclinada como ocurre en las lesiones parietales derechas y además del desórden constructivo, está abierta la parte izquierda de la figura.

Figura 2: Dibujo a la órden de un círculo, una margarita y una casa en el paciente LL con heminegligencia y desórden visuoconstructivo.

La figura 3 es el dibujo a la órden de un reloj, el paciente colocó todos los números en la mitad derecha del cuadrante, negligiendo la mitad izquierda, a pesar de que el reloj está colocado a la derecha de la hoja. Aquí podemos ver como la negligencia estaba centrada en el espacio correspondiente a la hoja para el dibujo total, pero cuando el paciente se centró en el objeto, la negligencia se relacionó a el.

Figura 3: Dibujo a la órden de un reloj (paciente LL).

En la copia de la bicicleta (fig.4) directamente omitió la mitad izquierda de la misma.

Figura 4: Copia de una bicicleta (paciente LL).

Heminegligencia personal

La heminegligencia personal ha sido también llamada hemisomatoagnosia. En esta el comportamiento de heminegligencia está relacionado al propio cuerpo. Para explorarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano el alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión (Bisiach y col. 1986) . La alteración puede determinar una idea delirante o aún un síndrome de hemidespersonalización (Cummings, 1985; Allegri y col, 1996 ) como en el caso de la aparición de un miembro supernumerario (reduplicación), o el adjudicar su miembro a otra persona, etc. Esta conducta frecuentemente se acompaña de anosognosia (negación de una enfermedad)

Negligencia intencional o negligencia motora

Heminegligencia intencional es utilizado como sinónimo de hemi-akinesia. Se trata de un retardo en la iniciación de los movimientos, o de ausencia de movimientos que puede simular una hemiparesia a pesar de no haber déficit motor. Corresponde a una dificultad de activar el comando motor.

Impersistencia motora:

Consiste en la imposibilidad de mantener una posición comandada por el examinador mas de 10 segundos.

Se trata de un fenómeno que está ligado a un mecanismo de la atención dirigida necesaria para mantener toda actividad motriz. Clinicamente puede manifestarse en los miembros, o a nivel axial como en los párpados, a veces con una ligera asimetría izquierda. Las lesiones son frecuentemente parietales derechas (Allegri y col,1988) .

Negligencia afectiva

La conducta del paciente es como si no sucediera nada de importancia, a pesar de tener su hemiplejía. Aún en algunos sujetos existe un rechazo o maltrato con el hemicuerpo izquierdo.

Negligencia representacional

La negligencia representacional es la negligencia hacia una mitad de la imagen mental . En 1978 Bisiach y Luzzatti reportaron dos pacientes que no sólo negligian la mitad de su entorno sino que también fallaban en referir la mitad izquierda de la imagen mental. Cuando a estos pacientes se le solicitaba que describieran una escena familiar, la plaza del Duomo en Milán, ubicándose en la puerta de la catedral, referían un gran número de edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo. Cuando se les solicitaba que se imaginaran que estaban en el lado opuesto de la catedral, describían un gran número del lado derecho (los cuales no habían recordado cuando pensaban que estaban en la puerta de la catedral) y pocos del lado izquierdo. Bisiach y sus colegas atribuyeron esto a una falla en la generación o en el mantenimiento de la parte izquierda de la imagen mental.

Para evaluar la negligencia representacional, se le debe solicitar al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los pacientes con este síndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesión.

Fisiopatología:

En las conductas de heminegligencia, estudiaremos dos aspectos de la localización lesional, la asimetría hemisférica y la topografía intrahemisférica.

Asimetría Hemisférica:

La heminegligencia es mucho más frecuente por lesión del hemisferio derecho. Cuando son evaluadas sistemáticamente se encuentran en el 31 al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2 al 12% de lesiones izquierdas (Hecaen y Angelergues, 1963; Gainotti, 1968; Gloning y Hoff, 1968; Faglioni y col 1971., Weintraub y Mesulam 1987)

Hecaen (1962) revisando una larga serie de lesiones retrorolándicas, presentó 59 pacientes con negligencia, 51 tenían lesión derecha, 4 izquierdas y 4 bilaterales.

La frecuente asociación entre negligencia y lesión derecha en pacientes diestros habla de una representación asimétrica para el proceso de atención selectiva.

Mesulam explica la asimetría izquierda/derecha por el hecho de que el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo esencialmente al derecho.

Hay numerosas evidencias del rol del hemisferio derecho en la dirección de la atención (Weintraub y col 1990). Heilman y col 1980 mostraron desincronización del EEG en el hemisferio izquierdo después de estimulación del campo visual contralateral, mientras que la desincronización del hemisferio derecho ocurre con estimulación de cualquiera de los dos campos. En otro estudio estos autores (1979) demostraron que estimulando la mano derecha se desincroniza el hemisferio izquierdo y estimulando la mano izquierda se desincronizan ambos. Reivich y col. (1983,1984) con Tomografía por emisión de positrones han demostrado que el hemisferio izquierdo es activado por estímulo contralateral y el derecho por estímulos bilaterales.

En sujetos normales diestros existe una preferencia atencional / intencional por el hemiespacio izquierdo (Allegri y col., 1998).

Localización intrahemisférica:

La conducta de heminegligencia es más frecuentemente asociada a lesiones parietal inferior (LPI) la cual incluye las áreas 39 y 40 de Brodmann (Bisiach y col 1979, Heilman y col 1983, Vallar y col 1986) pero también puede aparecer por lesión frontal (Heilman y col 1972), lenticular (Heir y col 1977) y talámica (Watson y col 1979)

Según Mesulam, 1980, los cuadros de heminegligencias pueden ser explicados por una perturbación que sobreviene a nivel de una red que hace intervenir la corteza parietal posterior (representación sensorial interna), la corteza límbica y cingular (valencia de motivación), la corteza frontal (coordinación de los programas motores de exploración) y la formación reticulada. La lesión de alguna de estas tres áreas o sus conexiones subcorticales puede dar lugar a una conducta de heminegligencia, cuyos rasgos clínicos reflejaran la especialización anatómica.

Pronóstico:

Los estudios de seguimiento de los pacientes con negligencia han mostrado que entre los 8 a 12 meses posteriores a un accidente cerebro vascular en un tercio de los casos persiste el síndrome. (Colombo y col, 1982)

Tratamiento:

Con respecto al enfoque terapéutico es importante la estimulación cognitiva de estospacientes (Diller y col 1977). Se ha hablado del posible uso de sustancias dopaminérgicas en el tratamiento del síndrome de negligencia debido en que en animales se ha mostrado una interrupción de la vía nigroestriatal contralateral (Feeney y col 1979, Marshall, 1979, Corwin y col, 1986; Fleet y col., 1987)

bibliografia

http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/neuropsicologia-2-3.html